(Журнал "Вестник хирургии" имени И.И.Грекова. Том 135. № 10. 1985. С. 3-10)

Академик АМН СССР Ф.Г.Углов, канд. техн. наук В.А.Копылов, А.И.Важенин, В.В.Давыденко, Е.И.Дзямидзенко

ВНЕШНЕЕ БОЛЕВОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ В ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Кафедра хирургических болезней для субординаторов (зав. - академик АМН СССР Ф.Г.Углов) 1-го Ленинградского медицинского института им. акад. И.П.Павлова

Проблема бронхиальной астмы является одной из самых актуальных в медицине. Это связано с распространенностью данного заболевания, утяжелением его течения в последние годы, сложностью выбора эффективной терапии [1, 11].

Заболевание, значительно снижающее трудоспособность, приводящее большую часть больных к инвалидности, заставляет искать все новые и новые средства для борьбы с ним. Несмотря на все разнообразие имеющихся современных методов лечения бронхиальной астмы, все они, в конечном счете, направлены на какое-либо звено патогенеза этого заболевания - ликвидацию спазма бронхов, уменьшение отека, уменьшение секреции бронхиальных желез. Однако, воздействуя лишь на видимые проявления заболевания, эти методы все же не устраняют причину, приводящую к возникновению у человека бронхиальной астмы.

Условно все имеющиеся способы лечения можно разделить на медикаментозные (лекарственные) и нелекарственные. Медикаментозная терапия почти всегда в конечном итоге ведет больного к лекарственной зависимости, вплоть до гормональной. Надо отметить, что имеющее место раннее применение гормональной терапии в ряде пульмонологических учреждений ведет не к выздоровлению, а к развитию дисфункции гормональной системы с последующим ее угнетением. Медикаментозная терапия при этом заболевании длительна, часто непрерывна и, не восстанавливая нарушенную функцию, лишь ослабляет организм.

Из нелекарственных методов лечения наибольшее распространение получили иглорефлексотерапия, баротерапия, санаторно-курортное лечение, гипноз, аэроионотерапия, лечение ужалением пчел и др. Эффективность этих методов, по данным различных авторов, широко варьирует, однако большинство исследователей считает необходимым применение их в сочетании с лекарственной терапией.

Иглорефлексотерапия, безусловно, заслуживает самого пристального внимания, так как позволяет улучшать состояние больных как в комплексной терапии, так и при использовании ее в "чистом виде", хотя процент хороших результатов, по данным различных авторов, широко варьирует [3, 9, 12]. Однако в основном это больные с легкой и средней степенью тяжести заболевания. Поэтому сегодня показаниями к применению иглорефлексотерапии служат лишь бронхиальная астма 1 стадии и предастма. При наличии же явлений легочно-сердечной недостаточности, стойких морфологических изменений в легких (эмфизема, пневмосклероз), длительном приеме кортикостероидных препаратов метод считается противопоказанным [10].

Что касается других методов лечения (баротерапия, санаторно-курортное лечение, гипноз и др.), то они могут использоваться лишь в комплексной терапии бронхиальной астмы и не находят, ввиду невысокой эффективности, самостоятельного применения [2, 4, 5, 7].

Нами используется метод лечения бронхиальной астмы внешним болевым воздействием (ВБВ). Он основан на представлении о развитии благоприятных закономерных нейроэндокринных перестроек в организме, происходящих под действием кратковременного дозированного болевого раздражения [13]. Метод, позволяющий эффективно проводить лечение у больных с любой стадией бронхиальной астмы, дающий возможность у большинства из них отказаться от лекарственной терапии, открывает новые перспективы в успешном лечении этого тяжелого заболевания.

Впервые научная апробация этого метода лечения проходила с октября 1984 г. по февраль 1985 г. в клинике хирургических болезней для субординаторов 1-го ЛМИ им. акад. И. П. Павлова. Это был предварительный период, когда, помимо оценки эффективности метода, углублялись познания механизмов и причин возникновения бронхиальной астмы. Соответственно этому накапливался материал для подготовки и проведения последующих этапов лечения больных. Кроме того, вырабатывались специфические методики применительно к различным формам бронхиальной астмы. Это была произвольно набранная группа больных с различными формами, степенью тяжести, возрастом и давностью заболевания, из них 36 женщин и 19 мужчин. Все они проходили ранее лечение традиционными методами, а многие лечились и иглорефлексотерапией (17 человек), баротерапией, лечебным голоданием, находились на санаторно-курортном лечении, тем не менее, стойкого положительного эффекта получено не было.

Мы, как и некоторые другие авторы [14], считали тактически необходимым выделять группы больных с разными формами заболевания в зависимости от пускового механизма (холод, физическая нагрузка). В данной работе исследовались практически все варианты бронхиальной астмы, за исключением тех, когда основным механизмом возникновения приступа была резкая смена температуры окружающей среды (похолодание). Эта группа лечению не подвергалась, так как для нее не была окончательно выработана методика.

Распределение больных по длительности заболевания: до 1 года - 4 человека, от 1 года до 5 лет - 23, от 5 до 10 лет - 16, более 10 лет - 12. Распределение больных по возрасту: до 15 лет - 18 человек, от 15 до 30 лет - 6, от 30 до 45 лет - 14, от 45 до 60 лет -15, старше 60 лет - 2. Распределение больных по длительности приема кортикостероидных препаратов: до 1 года - 5 человек, от 1 года до 5 лет - 5, от 5 лет до 10 лет - 1.

При распределении по степеням тяжести заболевания нами учитывались следующие критерии.

Под легкой степенью тяжести заболевания мы понимали наличие редких (до 2-3 раз в год) приступов удушья, длительные ремиссии, отсутствие клинических симптомов заболевания и морфологических изменений в легких, отсутствие медикаментозной терапии в периоды ремиссии.

К средней степени тяжести мы относили больных с частыми приступами удушья, короткими ремиссиями, необходимостью частого использования лекарственных средств, наличием клинических и лабораторных признаков бронхоспазма даже в период ремиссии.

К тяжелой форме бронхиальной астмы мы отнесли больных, принимающих гормональные препараты, а также с частыми (по несколько раз в день) приступами удушья, с тяжелыми морфологическими изменениями в легких, резкими нарушениями вентиляционной способности легких, пациентов, вынужденных принимать лекарства ежедневно из-за частых приступов или затрудненного дыхания и имевших в анамнезе астматические статусы.

В соответствии с этой классификацией наши больные по степеням тяжести заболевания распределились следующим образом: легкая степень - 9 человек, средняя степень - 21, тяжелая степень - 25.

Таким образом, большую часть пациентов представили больные со средней и тяжелой степенью тяжести бронхиальной астмы, из них 11 человек составили больные, длительно принимающие кортикостероидные препараты.

Методика предполагает возможность одномоментного отрыва от лекарственной терапии, что удалось практически у всех пациентов, за исключением небольшой части больных, принимавших гормональные препараты, у которых снижение дозы кортикостероидов производилось постепенно. Сеансы производились через день в количестве от 15 и более в течение от 1 мес и дольше в зависимости от тяжести течения заболевания. Всем больным были проведены необходимые лабораторные рентгенологические исследования, ЭКГ до и после лечения. У 44 человек было проведено исследование легочной вентиляции для более строгой и объективной оценки эффективности данного метода лечения. Критерии оценки степени нарушений бронхиальной проходимости были заимствованы нами из соответствующих методических указаний [8]. Исследование функции легочной вентиляции производилось в лаборатории кафедры госпитальной терапии 1-го ЛМИ спирографическим методом и методом общей плетизмографии на аппарате "Система дыхания - 2300" фирмы "Ohio" (США), а также в поликлинике № 85 Ленинграда спирографическим методом и пневмотахометрией. Здесь необходимо отметить, что большинство больных перед курсом лечения могло пройти функциональное обследование легочной вентиляции, лишь находясь на медикаментозной терапии, а некоторые больные вообще не могли пройти обследование из-за тяжести состояния. Кроме того, не проводилось данного обследования у детей младшего возраста из-за невозможности правильного выполнения ими функциональных проб.

Как правило, субъективное улучшение самочувствия отмечалось больными сразу после первых сеансов. У некоторых больных в процессе лечения, чаще к 5-7-му сеансу, имело место некоторое обострение заболевания (усиление кашля, увеличение количества мокроты, появление приступов удушья, подъем температуры), которое вскоре проходило самостоятельно, введения лекарственных препаратов не требовало и больше не возобновлялось.

Улучшение состояния подтверждалось объективными клиническими данными: исчезали полностью приступы удушья, одышка, дыхание становилось свободным, уменьшались, а затем исчезали сухие хрипы, кашель, улучшались показатели ЭКГ (уменьшалась тахикардия, снималась нагрузка на правые отделы сердца), улучшались показатели легочной вентиляции. Приводим пример.

Больная М., 15 лет, поступила в клинику с диагнозом:  инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, тяжелое течение. Из анамнеза известно, что больна с 9-летнего возраста, когда после перенесенного острого бронхита стали возникать приступы удушья, нередко переходившие в астматические состояния. Лечилась неоднократно в стационарах. Из-за тяжести состояния получала курсами преднизолон внутривенно и перорально.

При поступлении состояние сродней тяжести. Предъявляет жалобы на постоянные приступы удушья по несколько раз в день, одышку в покое, слабость, кашель со скудным количеством мокроты. Объективно: вынужденное положение тела, выдох затруднен, удлинен, дыхание шумное, свистящее, слышно на расстоянии. Одышка в покое до 36 в 1 мин. Цианоз губ. Пульс до 100 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Перкуторно звук с коробочным оттенком, аускультативно-жесткое дыхание с обилием сухих жужжащих хрипов. Непродуктивный кашель со стекловидной мокротой. Поддерживающая терапия: эуфиллин - 2 таблетки в сутки (0,3 г), астмопент. "Светлых" промежутков в течение дня нет.

Из-за резкой смены климата при переезде в Ленинград, неадекватной поддерживающей терапии наступило быстрое ухудшение состояния, в этой связи не смогла пройти даже функционального обследования легких. Вскоре больная была переведена в реанимационное отделение в состоянии астматического статуса. Сразу после выведения из астматического состояния была принята на лечение методом ВБВ. Самочувствие стало быстро улучшаться. Вскоре была отменена всякая медикаментозная терапии. После проведенного месячного курса лечения жалоб на приступы удушья, затруднения дыхания нет. При клиническом обследовании одышки цианоза нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Выполненное исследование функции легочной вентиляции выявило нормализацию показателей: ЖЕЛ 2772 мл (110%), ОФВ1 2,44 л (112%), проба Тиффно 91%, ФОЕ 2777 мл, ООЛ 1226 мл (109 %), ОЕЛ 3998 мл (96%), бронхиальное сопротивление 3,07, удельная проводимость 0,117.

В настоящее время прошло 4 мес с момента окончания лечения: самочувствие хорошее, приступов удушья не бывает, лекарственными препаратами не пользуется.

У больных с легким течением заболевания достаточно было всего нескольких сеансов, чтобы получить стойкий положительный эффект.

Поскольку функциональное исследование легочной вентиляции мы смогли провести не у всех больных, то оценку конечных результатов проводили по субъективному состоянию и данным объективного клинического обследования. Оценивая результаты лечения бронхиальной астмы методом внешнего болевого воздействия, мы пользовались трехбалльной системой: "хорошо", "удовлетворительно" и "неудовлетворительно".

Под хорошими результатами мы понимали полное исчезновение приступов удушья, а также эпизодов затруднения дыхания, исчезновение клинических признаков заболевания (свистящее дыхание, одышка, сухие хрипы, кашель со стекловидной мокротой).

К удовлетворительным результатам мы отнесли те наблюдения, когда исчезли приступы удушья, однако сохранились еще эпизоды затрудненного дыхания, проходящие самостоятельно, значительно уменьшилось количество сухих хрипов в легких, уменьшился или исчез кашель, мокрота стала отходить легко.

К неудовлетворительным результатам мы отнесли всех пациентов с отсутствием эффекта от проведенного лечения.

Мы сочли необходимым и целесообразным выделить больных, принимавших кортикостероиды на день начала лечения данным методом, в отдельную группу, и оценку результатов проводить по отличной от предыдущей классификации.

Под хорошими результатами здесь мы понимали "отрыв" больных от кортикостероидов, исчезновение при этом приступов удушья, улучшение клинических показателей, отсутствие необходимости лекарственной терапии.

К удовлетворительным результатам мы отнесли наблюдения с "отрывом" от кортикостероидных препаратов, исчезновением при этом приступов удушья, однако сохранялись эпизоды затрудненного дыхания, проходящие самостоятельно, кашель с отхождением мокроты без затруднения, отсутствие лекарственной терапии.

К неудовлетворительным результатам мы отнесли всех пациентов, у которых было невозможно обойтись без гормональной заместительной терапии.

Учитывая вышеперечисленные критерии, результаты лечения представлены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты лечения больных бронхиальной астмой

Анализируя непосредственные результаты лечения, можно сказать, что явное улучшение состояния был достигнуто практически у всех больных (у 54 из 55), при этом хорошие результаты получены у 46 из них, в том числе у 8 из 11 пациентов, принимавших кортикостероиды. У всех 54 человек удалось достигнуть полной отмены всякой медикаментозной терапии уже на ранних этапах лечения.

Данные функционального исследования легочной вентиляции 44 больных представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты функционального исследования легочной вентиляции

В целом улучшение легочной вентиляции было выявлено у 38 из 44 обследованных, в том числе у 27 пациентов функция легочной вентиляции восстановилась полностью. В литературе подобных результатов о возможности восстановления вентиляции у больных с тяжелой формой бронхиальной астмы, особенно при приеме гормональных препаратов, нам не встретилось.

Что касается неудовлетворительного результата или наблюдений, когда не восстановилась функция легочной вентиляции, то это имеет место у больных, имевших изначально признаки тяжелых исходов хронической пневмонии (эмфизема, пневмосклероз), либо с тяжелыми перестройками в эндокринной системе на фоне многолетнего массивного приема гормональных препаратов. Это подтверждается и данными многочисленных исследований различных авторов. Ими доказано, что при длительной гормональной терапии (более 1 года) развивается атрофия коры надпочечников [6].

Наблюдения за больными бронхиальной астмой, которые до поступления к нам получали различные дозы гормональных препаратов, показали, что у них течение заболевания и прогноз резко ухудшаются. Прием гормонов неизбежно приводит к снижению функции, а затем и атрофии эндокринных желез: гипофиза, надпочечников, половых желез, что снимает общую устойчивость больного к неблагоприятным факторам, делает его практически беспомощным, и все другие виды лечения оказываются у них мало или совершенно неэффективными. До последнего времени мы вынуждены были отказывать больным с гормонозависимой бронхиальной астмой от лечения в нашей клинике, так как любой вид лечения без применения гормонов был у них неэффективен, а продолжать усугублять их безнадежное положение дальнейшей дачей гормонов мы не хотели. Вот почему мы считаем, что при бронхиальной астме, как и при ряде других подобных заболеваний, переход на применение гормональных препаратов должен быть резко ограничен (только по жизненным показаниям - астматическом статусе), так как, разрушая всю гормональную систему, они приводят больного к тяжелой инвалидности. Особенно недопустимо и даже преступно лечить гормональными препаратами детей и подростков, когда еще идет формирование эндокринной системы, а также других систем и органов. Примером может служить следующая история болезни.

Больной К., 13 лет, поступил в клинику с тяжелой формой инфекционно-аллергической бронхиальной астмы. Из анамнеза известно, что в 3-месячном возрасте перенес острую пневмонию, после чего заболевание часто обострялось. В возрасте 1 года появились приступы удушья, была диагностирована бронхиальная астма. В связи с неэффективностью терапии и утяжелением течения заболевания в возрасте 8 лет впервые были назначены кортикостероидные препараты (дексаметазон, преднизолон). Со слов матери, были периоды, когда из-за тяжести состояния мальчик вынужден был принимать по назначению врачей до 17 таблеток дексаметазона в сутки (!). При поступлении предъявляет жалобы на затрудненное дыхание, кашель со скудным количеством стекловидного характера мокроты. Больной маленького роста, с признаками кушингизма (лунообразное лицо, красные стрии, распределение жировой клетчатки по женскому типу, крайняя эмоциональная лабильность), с недоразвитыми половыми органами, соответствующими 3-4-летнему возрасту, отсутствием вторичных половых признаков. При систематическом приеме гормональных препаратов состояние относительно удовлетворительное. Выдох затруднен и удлинен. Частота дыхания 20 в 1 мин. Пульс 100 уд/мин. Перкуторно: над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультатнвно: жесткое дыхание с обилием жужжащих сухих хрипов. Поддерживающая терапия: 6 мг полькортолона в сутки, астмопент. Больной осмотрен эндокринологом: высказано предположение о вторичном (вследствие гормональной терапии) гипофизарном нанизме. Уровень 11-OKS крови - 10 мкг%.

Производилась неоднократная попытка отойти от гормональной заместительной терапии, однако успеха лечение не принесло.

Только методом ВБВ с огромными трудностями у большинства больных, там, где еще не наступила полная атрофия эндокринных желез, была достигнута не только полная отмена гормонов, но и значительное улучшение в состоянии (прекращение приступов, отсутствие затруднения дыхания) и даже полная нормализация функции легочной вентиляции. Приводим пример.

Больной Ш., 16 лет, поступил в клинику с диагнозом: инфекционно-аллергическая бронхиальная астма тяжелая форма. Из анамнеза известно, что в грудном возрасте перенес острую пневмонию, после чего ежегодные обострения заболевания. С 3-летнего возраста появились на фоне обострений пневмонии приступы удушья, имевшие тенденцию к утяжелению в каждом последующем случае. С 6-летнего возраста был переведен из-за тяжести состояния на пероральные кортикостероидные препараты (преднизолон), который был впоследствии заменен на полькортолон. При поступлении предъявляет жалобы на одышку, слабость, приступы удушья по несколько раз в день, кашель со скудным количеством трудноотделяемой мокроты. Состояние средней тяжести. Грудная клетка бочкообразной формы, имеются участки ее деформации, кифосколиоз. Вынужденное положение тела. Выдох значительно удлинен, свистящее дыхание слышно на расстоянии. Одышка в покое до 26 дыханий в 1 мин. Цианоз губ. Пульс 120 уд/мин. АД 110/60 мм рт. ст. Перкуторно: над легкими звук с коробочным оттенком, аускультативно: дыхание жесткое с большим количеством сухих хрипов. Поддерживающая терапия: 1 мг полькортолона в сутки, новодрин (ингаляционно) несколько раз в сутки. Выполненное обследование функции внешнего дыхания выявляет резкие нарушения: ЖЕЛ 3168 мл (77 %), ООЛ 2387 мл (158%), ОЕЛ 5555 мл (98%), бронхиальное сопротивление 5, удельная проводимость 0,051.

Лечение было проведено в 2 этапа общей продолжительностью 3 1/2 мес. На первых сеансах возникла необходимость на фоне уменьшения и отмены пероральных препаратов добавлять внутривенно преднизолон, который был потом также отменен. При выписке состояние больного удовлетворительное. Одышки нет даже при физической нагрузке. Клинических данных за бронхоспазм нет. В легких: везикулярное дыхание, хрипов нет. Функция легочной вентиляции также подверглась существенной динамике: полностью исчезли бронхоспастические нарушения, сохраняются лишь рестриктивные, обусловленные пневмосклерозом, ограничением подвижности ребер, окостенением реберных хрящей вследствие перенесенного в детстве рахита и поэтому носящие необратимый характер: ЖЕЛ 3168 мл (77%), ОФВ1 2,21 л (70%). ООЛ 1414 мл (93%), ОЕЛ 4582 мл (80%), бронхиальное сопротивление 3,27, удельная проводимость 0,109.

В настоящее время чувствует себя хорошо, приступов удушья, эпизодов за-трудненного дыхания нет. Лекарствами не пользуется.

Среди наших больных основную часть составляли пациенты с бронхиальной астмой инфекционно-аллергического генеза (у 80% отмечено возникновение первых приступов удушья после обострения хронической пневмонии), но метод хорошо зарекомендовал себя и у людей с чисто атопической бронхиальной астмой. Примером может служить следующая история болезни.

Больной А., 6 лет, страдает приступами бронхиальной астмы с 3 лет, когда побывал летом в Грузии. Воспалительных заболеваний легких в анамнезе нет. Обострение заболевания в осенне-весеннее время, а также при выходе на холодный воздух, при физической нагрузке. Постоянно получал эуфиллин, особенно перед выходом на улицу. До лечения отмечалось умеренное снижение легочной вентиляции. Было проведено 30 сеансов. Лекарствами перестал пользоваться с самого начала лечения. Ни холод, ни физическая нагрузка приступы не провоцируют. Затруднения дыхания нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Показатели легочной вентиляции в норме.

Интересно также отметить, что наряду с улучшением легочной вентиляции и прекращением клинических проявлений бронхиальной астмы, параллельно отмечалось улучшение функций других систем и органов: улучшение питания миокарда по данным ЭКГ, прекращение экстрасистол, улучшение общего самочувствия, нормализация сна, повышение жизненного тонуса, повышение работоспособности.

Анализируя в целом полученные результаты лечения больных бронхиальной астмой методом ВБВ, можно прийти к следующему заключению.

Метод ВБВ эффективен при бронхиальной астме любого генеза (как инфекционно-аллергической, так и атопической) и при любой степени тяжести заболевания, что доказывается 80 % хороших результатов в группах больных со средним и тяжелым течением. Наиболее целесообразно применение метода на ранних этапах заболевания, там, где еще не применялась лекарственная, и особенно гормональная, терапия и когда можно рассчитывать на быстрое и полное восстановление нарушенных функций. Он дает явное улучшение даже у больных с длительным приемом гормональных препаратов, позволяя полностью отказываться от приема кортикостероидов, и перспективен в плане возможности устранения любой лекарственной зависимости.

Метод ВБВ прост в применении, доступен, физиологичен и дает положительные результаты без применения лекарственной терапии. Отрицательных побочных эффектов не выявлено. В процессе лечения методом внешнего болевого воздействия наступает улучшение общего состояния больного и функций различных систем и органов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Булатов П.К., Федосеев Г.Б. Бронхиальная астма. Л., Медицина, 1975..
2. Булатов П.К., Успенская Е.П. Лечение больных бронхиальной астмой в барокамере. - Тер. арх., 1974, № 5, с. 125-128.
3. Голубь Н.А. Иглорефлексотерапия в лечении больных инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы. - Автореф. канд. дис. М., 1976.
4. Гуваков И.А., Охотский Б.А. Опыт лечения бронхиальной астмы ужалением пчел в сочетании с климатолечением. - Врач. дело, 1972, № 8, с. 110-111.
5. Кочмола Н.Н. Динамика функциональных показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом под влиянием курортного лечения в Кисловодске. - Автореф. канд. дис. Свердловск, 1974.
6. Лобаненко А.Ф. Патоморфология надпочечников людей при кортикостероидной терапии. - Автореф. канд. дис. Львов, 1971.
7. Максимов С.Д. Влияние микроклимата Солотвинских соляных шахт на легочное дыхание у больных бронхиальной астмой. - Автореф. канд. дис. Ужгород, 1975.
8. Методические указания к практическим занятиям по внутренним болезням (разбор больного хроническим бронхитом). Под ред. Г.Б. Федосеева, В.В. Ставской, В.А. Алмазова, Н.Н. Зубцовской, Е.П. Успенской (1-й ЛМИ). Л., 1980.
9. Незабудкин С. Н. Патогенетические аспекты иглорефлексотерапии атонической бронхиальной астмы у детей. - Автореф. канд. дис. Л., 1982.
10. Осипова Н. Рефлексотерапия при бронхиальной астме. - Мед. газета, 1985, 16 янв.
11. Сергеева К.М., Успенская Е.П. Бронхиальная астма у детей. Л., Медицина, 1984.
12. Скурлатова 3.С. Применение иглотерапии в комплексном лечении больных бронхиальной астмой. - В кн.: Морфология, физиология и патология органов дыхания (1-й ЛМИ). Л., 1968, с. 184-187. 13. Углов Ф.Г., Копылов В.А. Боль как стимулятор защитных и репаративных процессов. - Вестн. хир., 1985, № 6, с. 17-22.
13. Гершвин М.Э. Бронхиальная астма (пер. с англ.). М., Медицина. 1984.